■お名前
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姓
(例: 東洋)
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名
(漢字)
(例: 花子)
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■ふりがな
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姓
(例: とうよう)
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名
(ひらがな)
(例: はなこ)
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| ■お電話番号 |
(半角数字)
( 例：03-1111-1111 )
※前回ご登録の電話番号をご記入ください。 |
緊急連絡先
(携帯可) |
(半角数字)
( 例：090-1111-1111 )
※住所に間違いがあった場合等に使用いたします。 |
| ■〒 |
(半角数字)
( 例：111-1111 ) |
| ■都道府県 |
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| ■ご住所 |
(全角)
(例 ： 杉並区阿佐谷南) |
| ■番地 |
(半角)
(例 ： 3-37-13) |
| ■建物名・部屋番号 |
(全角)
(例 ： 大同ビル５０１) というように建物名と部屋番号をつづけて明記してください。
建物名ががない場合は、ひらがなで「なし」（カタカナ英字不可）とご入力ください。
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| ■メールアドレス |
(半角英数字)
(例：XXX@YYY.co.jp)
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| ■ご注文数量 |
※ナチュラルアクアジェルＣｕｒｅ
※1セットあたり6本（会員価格12,600円税込） |
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組
⇒ 小計
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※Ｃｕｒｅバスタイム（60個単位）
※1セットあたり60個（会員価格12,600円税込） |
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組
⇒ 小計
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| 合計金額 |
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送料/
代引き手数料 |
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配達指定日
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月
日
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| 配達時間帯 |
※特別、受取指定が必要な場合のみご記入ください。
※沖縄県・離島・一部の地域でご希望に添えない場合がございます。
予めご了承ください。
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●Ｃｕｒｅクラブ会員の方はナチュラルアクアジェルCureのご注文１組あたり"めくるコットン"の他、"
Ｃｕｒｅバスタイム"２個入りを６セット(１２個)♪等のスペシャルプレゼントを差し上げております！！
●Ｃｕｒｅクラブ会員の方はＣｕｒｅバスタイムのご注文１組あたり"Ｃｕｒｅバスタイム"３個入りを８セット
(２４個)♪等のスペシャルプレゼントを差し上げております！！
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弊社ホームページについてどのように思われますか？
どんな些細なことでも構いませんので具体的にお聞かせください。
（全体のイメージや注文の仕方など）
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