■お名前
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姓
(例: 東洋)
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名
(漢字)
(例: 花子)
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■ふりがな
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姓
(例: とうよう)
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名
(ひらがな)
(例: はなこ)
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| ■年齢（年代別） |
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■お誕生日（月日のみ）
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月
日
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| ■性別 |
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| ■お電話番号 |
半角数字
( 例：03-1111-1111 )
※前回ご登録の電話番号をご記入ください。
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緊急連絡先
(携帯可) |
半角数字
( 例：090-1111-1111 )
※住所に間違いがあった場合等に使用いたします。 |
| ■〒 |
半角数字
( 例：111-1111 ) |
| ■都道府県 |
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| ■ご住所 |
全角
(例 ： 杉並区阿佐谷南) |
| ■番地 |
半角
(例 ： 3-37-13) |
| ■建物名・部屋番号 |
全角
(例 ： 大同ビル５０１) というように建物名と部屋番号をつづけて明記してください。
建物名ががない場合は、ひらがなで「なし」（カタカナ英字不可）とご入力ください。
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| ■メールアドレス |
半角英数字
(例：XXX@YYY.co.jp)
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ご申し込みと同時にご注文を希望される場合は、以下の項目へチェックを入れてください。
お支払いは弊社指定配達業者の代引き払いとなります。
尚、只今キャンペーンにつき送料・代引き手数料はサービスさせて頂いております。
配達には２〜３日のお時間を頂戴しております。
沖縄県・離島の方へは若干お時間を頂いております。
(土)(日)(祝)は発送業務を行っておりません。予めご了承ください。
なお、発送先は日本国内に限らせて頂きます。
万が一、ご注文確認メールがお客様へ配信されなかった場合は、注文確定されておりませんので、
再度ご入力ください。
お急ぎの方はお電話でもご注文を承れますので、下記のフリーダイヤルまでご連絡くださいませ。
フリーダイヤル：0120-4874-41
通信販売の法規に基づく表示
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| ■ご注文数量 |
※ナチュラルアクアジェルＣｕｒｅ
※1セットあたり6本（会員価格12,600円税込） |
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組
⇒ 小計
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※Ｃｕｒｅバスタイム（60個単位）
※1セットあたり60個（会員価格12,600円税込） |
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組
⇒ 小計
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| 合計金額 |
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送料/
代引き手数料 |
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配達指定日
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※特別、受取指定が必要な場合のみご記入ください。
月
日
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| 配達時間帯 |
※沖縄県・離島・一部の地域でご希望に添えない場合がございます。
予めご了承ください。
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●アンケート |
・お仕事をなさっていますか？
正社員
パート
専業主婦
学生
その他
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・Ｃｕｒｅを顔以外の足や手でお使いになりましたか？
はい
いいえ
（Ｃｕｒｅは全身にお使い頂けます）
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・Ｃｕｒｅを紹介したい、お知り合いのお店などはありますか？
ない
ある
化粧品店や薬局に限りません。（例：お花屋さん）
知人や家族が経営しているお店や医院など。
ご紹介くださった方には、弊社より御礼をさせて頂きます。
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●Ｃｕｒｅクラブ会員の方はナチュラルアクアジェルCureのご注文１組あたり"めくるコットン"の他、"
Ｃｕｒｅバスタイム"２個入りを６セット(１２個)♪等のスペシャルプレゼントを差し上げております！！
●Ｃｕｒｅクラブ会員の方はＣｕｒｅバスタイムのご注文１組あたり"Ｃｕｒｅバスタイム"３個入りを
８セット(２４個)♪等のスペシャルプレゼントを差し上げております！！
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弊社ホームページについてどのように思われますか？
どんな些細なことでも構いませんので具体的にお聞かせください。
（全体のイメージや注文の仕方など）
※プレゼントをご希望の方は必ずお書きください。
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