■お名前
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姓
(例: 東洋)
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名
(漢字)
(例: 花子)
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■ふりがな
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姓
(例: とうよう)
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名
(ひらがな)
(例: はなこ)
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| ■お電話番号 |
(半角数字)
( 例：03-1111-1111 )
※前回ご登録の電話番号をご記入ください。 |
緊急連絡先
(携帯可) |
半角数字
( 例：090-1111-1111 )
※住所に間違いがあった場合等に使用いたします。 |
| ■〒 |
半角数字
( 例：111-1111 ) |
| ■都道府県 |
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| ■ご住所 |
全角
(例 ：
杉並区阿佐谷南) |
| ■番地 |
半角
(例 ： 3-37-13) |
| ■建物名・部屋番号 |
全角
(例 ： 大同ビル５０１) というように建物名と部屋番号をつづけて明記してください。
建物名ががない場合は、ひらがなで「なし」（カタカナ英字不可）とご入力ください。
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| ■メールアドレス |
半角英数字
(例：XXX@YYY.co.jp) |
| ■ご注文数量 |
※ナチュラルアクアジェルＣｕｒｅ
※１本（会員価格2,363円税込） |
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本
⇒ 小計
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※Ｃｕｒｅバスタイム
※１セットあたり10個（会員価格2,363円税込） |
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組
⇒ 小計
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| 合計金額 |
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送料/
代引き手数料 |
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配達指定日
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※特別、受取指定が必要な場合のみご記入ください。
月
日
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| 配達時間帯 |
※特別、受取指定が必要な場合のみご記入ください。
※沖縄県・離島・一部の地域でご希望に添えない場合がございます。
予めご了承ください。
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●Ｃｕｒｅご注文１本あたり、Ｃｕｒｅバスタイム1セット（10個）につきＣｕｒｅバスタイムを２個プレゼント♪
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弊社ホームページについてどのように思われますか？
どんな些細なことでも構いませんので具体的にお聞かせください。
（全体のイメージや注文の仕方など）
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